Концепции происхождения психосоматических расстройств и формирование внутренней картины болезни. Конверсия Научной основой психосоматических исследований явилась конверсионная модель

Концепция Фрейда (1885) об истерической конверсии получила широкое признание в современной психосоматической медицине. По мнению Фрейда, у пациентов происходит перевод вытесненных в бессознательное аффектов на окольные пути их реализации, но уже в измененной, символической форме в виде определенного клинического симптома. Принцип "конверсии на орган" приобрел значение основного закона психосоматической медицины.Происходят "отделение либидо" от бессознательных, вытесненных представлений и преобразование этой либидонозной энергии в энергию соматическую. В соматическом симптоме, как уже отмечалось, символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.

Истерическая конверсия, по Фрейду, представляет собой направленное на новые пути и более интенсивное выражение аффекта.

Концепцию возникновения соматических симптомов-эквивалентов тревоги предложил З. Фрейд: он констатировал, что такие соматические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, спазм сосудов, нарушения дыхания, диарея, дрожь, приступы потливости, голода, парестезии и др. сопровождают приступ тревоги в качестве его эквивалентов или как «маскированные» состояния тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой. Он же более 100 лет назад первым описал «тревожный невроз» . Соматические проявления тревоги, а также острого и хронического стресса и депрессии чаще встречаются в таких социально-культурных общностях, где психические расстройства считаются «недопустимыми», «неприличными», а соматическое заболевание - «бедой», «несчастьем», которое может вызывать сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Кроме того, к «соматизации» тревоги предрасполагает ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности, длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная способность человека распознавать и выражать собственные чувства).

Ранние психосоматические концепции в рамках психоанализа. Гипотеза психосоматической специфичности. Основные вопросы, решаемые психосоматической медициной

Фактор психосоматической специфичности, определяет, почему у одного пациента возникает расстройство, к примеру, сердечно-сосудистой системы, а у другого - пищеварительного тракта и т.д.

В 40-е-60-е гг. в работах Ф.М.Александера была показана та роль, которую играют в развитии психосоматических заболеваний не однократные переживания психотравмирующей ситуации, а затяжные, повторяющиеся негативные эмоции. При этом к развитию специфических телесных расстройств приводят как негативные эмоции сами по себе, так и особенно процесс их подавления.

Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере индивидуален, его специфичность определяется личностными особенностями пациента. Александером была обнаружена определенная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций: вызываемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, к которым данные эмоции имеют «сродство». Так, например, подавляемое чувство гнева приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, чувство зависимости - язвенной болезни желудка, а вытесняемые сексуальные желания - бронхиальной астмы. При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к привычному повторению определенных негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаблоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре личности, отражающими, по мнению Александера, конфликты из раннего (превербального!) периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте в сходных жизненных ситуациях эти ранние конфликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента существуют определенные специфические внутрипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций - «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции и как следствие последних - психосоматические нарушения. Отсюда описанная модель психосоматики получила название «теории специфических для болезни психодинамических конфликтов».

Т.о., спец. психосом. нарушений связ. и с психологической специфичностью, т.е. с индивидуальным стереотипом эмоционального реагирования человека, и с психофизиологической специфичностью - избирательностью влияния подавляемых эмоций на ту или иную систему организма.

Конверсия

Нем.: Konversion. — Франц.: conversion. — Англ.: conversion. — Исп.: conversion. — Итал.: conversione. — Португ.: conversao.

. Механизм образования симптомов при истерии, особенно при конверсионной истерии (см. этот термин).

Смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы — соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли).

Термин "конверсия" у Фрейда соотносится прежде всего с его экономической концепцией: либидо, отделенное от вытесненного представления, преобразуется в нервную энергию — энергию иннервации. Но для симптомов конверсии характерно как раз символическое значение, или, иначе, телесное выражение вытесненных представлений.

. Понятие конверсии было введено Фрейдом в психопатологию для учета трудно доступного осмыслению "прыжка из психики в соматическую иннервацию" (1). Эта мысль, которая отличалась новизной в конце XIX в., получила в дальнейшем, как известно, широкое распространение, особенно в связи с развитием психосоматических исследований. Тем более следует выделить в этом расширившемся поле то, что относится к собственно конверсии. К этому стремился и сам Фрейд, разграничивая истерические и соматические симптомы актуальных неврозов.

Понятие конверсии возникло уже в самых ранних исследованиях истерии у Фрейда (см. случай Эмми фон Н. в "Исследованиях истерии" (Studien uber Hysterie , 1895) и в "Психоневрозах защиты" (Die Abwehr -Neuropsychosen , 1894)). Это понятие имеет, прежде всего, экономический смысл; речь идет о преобразовании либидинальной энергии в соматическую иннервацию. Конверсия предполагает отделение либидо от представления в процессе вытеснения, а затем "перенос" этой либидинальной энергии в область телесного (2а).

Такое экономическое истолкование конверсии неразрывно связано у Фрейда с ее символическим истолкованием: вытесненные представления, искаженные механизмами сгущения и смещения, "говорят" через телесные симптомы. По Фрейду, символическое отношение симптома к его значению таково, что один и тот же симптом может выражать множество значений не только одновременно, но и последовательно: "Со временем одно из значений симптома или даже его основное значение может измениться [...]. Процесс возникновения подобного симптома столь запутан, перенос чисто психического возбуждения в область тела (его я и называю конверсией) настолько зависит от благоприятного стечения множества обстоятельств, соматическое укоренение, необходимое для конверсии, происходит столь не просто, что натиск бессознательного, подталкивающий возбуждения к разрядке, подчас заставляет удовлетвориться прежним способом такой разрядки" (4).

Что же касается причин, по которым образуются скорее конверсионные симптомы, нежели, скажем, симптомы фобии или навязчивости, то Фрейд здесь ссылается, прежде всего, на саму "способность к конверсии" (2b ) — эта же мысль содержится и в выражении "соматическое укоренение"*: речь идет о врожденной или приобретенной предрасположенности данного субъекта к конверсии, а более конкретно — об использовании для этого определенного органа или аппарата. Этот вопрос заставляет также обратиться к проблемам "выбора невроза" и своеобразия невротических структур.

Каково место конверсии с точки зрения нозографической?

1) В области истерии. Поначалу Фрейд считал конверсию механизмом, постоянно (хотя и в различной степени) присутствующим в истерии. Дальнейшее изучение истерии привело к тому, что Фрейд включил в понятие истерии такие разновидности невроза, при которых конверсии не наблюдается (это, прежде всего, фобический синдром, или, иначе, истерия страха), что, в свою очередь, позволило вычленить конверсионную истерию как таковую.

2) В более широкой области неврозов. Телесные симптомы, символически связанные с бессознательными фантазиями субъекта, были обнаружены не только при истерии, но и при других разновидностях невроза (ср. кишечные расстройства у Человека с волками). Нужно ли тогда считать конверсию главным механизмом образования симптомов, действующим, хотя и в разной степени, в различных видах невроза, или же следует по-прежнему видеть в ней особенность истерии, отыскивая в других видах расстройств "истерическое ядро" или же констатируя "смешанный невроз"? И ведь дело здесь не только в названиях: речь идет о структурной дифференциации неврозов, а не только о различиях в их симптоматике.

3) В области, называемой ныне психосоматикой. Не желая предвосхищать решение и поныне нерешенных вопросов, отметим современную тенденцию к отличению истерической конверсии от других процессов симптомообразования; слово "соматизация", к примеру, было подсказано именно этими процессами. Согласно этому подходу, симптом истерической конверсии имеет более тесную символическую связь с историей субъекта и хуже поддается вычленению в виде отдельной классификационной единицы (подобно раку желудка или гипертонии), к тому же он менее устойчив и пр. Хотя разграничить все эти явления на уровне клинического опыта во многих случаях вполне возможно, сделать это в теории по-прежнему очень нелегко.

(1) Freud (S.). Bemerkungen uber einen Fall von Zwansneurose, 1909. G .W ., VII, 382; S .E .,X, 157; франц., 200.

(2) Cf. Freud (S.). Die Abwehr-Neuropsychosen, 1894. — a) G.W., I, 63; S.E., III, 49. — b) G.W., I, 65; S.E., III, 50.

(3) Ср., например: Freud (S .). Studien uber Hysterie, 1895. G.W., I, 212; S.E., II, 148; франц., 117.

(4) Freud (S.). Bruchstuck einer Hysterie-Analyse, 1905. G .W ., V , 213; S .E ., VII, 53; франц., 38.

Современная психосоматика, беря начало в работах клиницистов психоаналитического направления, к настоящему моменту включает в себя разные направления исследований, которые неоднородны и не согласованы между собой в постановке проблем и методах исследования. Существует целый ряд теорий, объясняющих возникновение психосоматических расстройств. Ниже дана краткая характеристика некоторых из них.

Конверсионная теория (З.Фрейд): конверсия – смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела. Телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента. С появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению этого конфликта.

Теория вегетативного невроза (Ф.Александер): если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. Подобные изменения могут повлечь за собой изменения ткани, а возможно, даже необратимые поражения органов.

Концепция "личностных профилей" (Ф.Данбар): изучив большое количество больных с различными соматическими заболеваниями, Данбар заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Она описала "язвенную личность", "коронарную личность", "артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Данбар описывает и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами: инфантильность, сильная способность к фантазированию, недостаточная включенность в ситуацию, часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации – ресоматизации (М.Шур). В ее основе лежит понятие "регрессия" – возврат с высшей на низшую стадию развития. В раннем детстве для человека характерно единое "психофизиологическое переживание". Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Развитие здорового ребенка характеризуется как процесс "десоматизации". По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха. Психосоматическая регрессия (ресоматизация) возможна при "слабости" и нестабильности "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.

Алекситимия ("чувство без слов") – психологический склад личности, предрасполагающий к заболеваниям психосоматической специфичности. Для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений.

Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей. Недостаточно развиты воображение и абстрактно-логическое мышление, ограничены возможности понимания себя, связанные с дефицитом рефлексии. Характерны инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит творческого отношения к жизни, эмоциональная неустойчивость с частыми "срывами". Явление алекситимии есть результат прижизненного формирования психики в особых, дефицитарных в том или ином отношении условиях.

Влияние соматического состояния на психику человека

Это влияние может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим).

Патогенное влияние – нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. Имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику:

Соматогенный – связан с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и интенсивных болевых ощущений.

Психогенный – психологическая реакция личности на заболевание и его последствия. Представляет собой основную форму влияния соматического заболевания на психику человека.

Субъективно-психологическую сторону заболевания обозначают понятием "внутренняя (аутопластическая) картина болезни" . Оно было впервые предложено известным терапевтом Р.А.Лурия (1939). В литературе также используется множество близких понятий: переживание болезни, сознание болезни, отношения к болезни и др.

Выделяют по крайней мере четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (В.В.Николаева, 1987):

– чувственный (уровень ощущений);

– эмоциональный (различные виды эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);

– интеллектуальный (представления и знания больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях);

- мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).

В зависимости от содержания внутренней картины болезни у личности могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию , среди которых наиболее часто выделяют следующие:

Адекватное отношение соответствует объективному состоянию: без преувеличения или недооценки. Нежелание обременять окружающих тяготами ухода за собой, переключение на доступные сферы деятельности;

Пренебрежительное: недооценка своего состояния;

Отрицающее: активное игнорирование наличия расстройства;

Аггравирующее: преувеличение степени тяжести своего состояния;

Ипохондрическое: погружение, "уход" в болезнь, сосредоточенность только на своем расстройстве;

Рентное: использование своего состояния для манипулирования другими людьми с целью получения моральных или материальных выгод;

Безразличное: пассивное принятие своего состояния, утрата интереса ко всему, что интересовало ранее.

Вопросы и задания:

1. Что лежит в основе развития психосоматических расстройств?

2. Какие теории психосоматических расстройств вы знаете?

3. Чем соматоформные расстройства отличатся от психосоматических (психосоматозов)?

4. Какие личностные особенности предрасполагают к развитию различных соматических заболеваний?

5. Какие уровни выделяют во внутренней картине болезни?

6. Познакомьтесь по словарю с определением термина "ятрогения". Какова его связь с проблемой психосоматических расстройств?

Литература

1. Вайнштейн Эндрю Дж. Применение парадокса в медицинской практике // Моск. психотерапевт, – № 2, 1997. – С. 63-77.

2. Гаранян Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками // Моск. психотерапевт, – № 2, 1994. – С. 29-49.

3. Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб., 2003.

4. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М., 1987.

5. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической психологии. – Ростов н/Д, 2003. С. 203-233.

6. Соколова Е.Т. Где живет тошнота? // Моск. психотерапевт. – № 1, – 1994.

5. Контрольное задание, вопросы к экзамену,
тест для самопроверки

Истерическая конверсия

Отправным пунктом психоанализа и современной психосоматической медицины является открытие психической этиологии истерических заболева­ний. Фрейд (1983, 1895b) и Брейер нашли, что психические и органические симптомы их пациентов, которые не удавалось обосновать органическими поражениями, теряли свою иррациональность и непонятность в тот момент, когда удавалось связать их функцию с биографией и жизненной ситуацией пациента. Они предполагали «существование скрытых, бессознательных» или «тайных» мотивов везде, где распознавался «прыжок», переход к морбидному поведению.

Так Фрейд (1894) писал: «У анализированных мной больных психи­ческое здоровье сохранялось до момента наступления непереносимости в мире их представлений, то есть пока какое-то переживание, представление или ощущение не вызывало такой болезненный аффект в их Я, что личность предпочитала забыть о нем, потому что не находила сил разрешить противо­речие этого непереносимого представления со своим Я и его мыслительной работой».

Этот «прыжок» в психическом поведении он назвал конверсией, предпо­лагая при этом прыжок «из психики в соматическую иннервацию». Он утвер­ждал: «При истерии происходит обезвреживание непереносимого для боль­ного представления путем перевода нарастающего возбуждения в соматичес­кие процессы, для чего я хотел бы предложить термин конверсия» (Freud, 1894).

Фрейд не рассчитывал объяснить своей концепцией конверсии прыжок из психики в соматику. Он обозначил его как «таинственный», считая, что «наше понимание никогда не будет в состоянии последовать за этим прыжком» (Freud, 1909). Для него было важнее сделать конверсию распознаваемой в качестве специфической формы поведения. Он понимал соматический симптом, напри­мер, истерический паралич, как представительство одного или нескольких «несовместимых представлений». Их движущим мотивом являлись открытые им позднее, ставшие бессознательными инстинктивные желания инфантиль­ной сексуальности (Freud, 1905а). «Обезвреживание» представлений, осуще­ствлявшееся за счет превращения суммы их возбуждения в соматические про­цессы, представлялось как частный случай невротического, то есть неполного вытеснения.

Фрейд (1894) предполагал, что эту особую форму защиты от бессозна­тельных инстинктивных побуждений делает возможной особая предрасполо­женность, «способность к конверсии». Это представление он позже развил в концепциях «соматической реакции» (Freud, 1905b) и «дополнительного ряда» (Freud, 1905а). Конверсию осуществляет Я, благодаря ей становясь свободным от противоречий, то есть освобождаясь от конфликта с бессознательными ин­стинктивными импульсами. Можно сказать, что концепция конверсии Фрейда в известном смысле стала прототипом концепции невротического вытеснения вообще, и мы увидим, что направление в психоаналитической психосоматике, вышедшее из разработки модели конверсии, в существенной мере развивается в рамках классического психоаналитического учения о неврозах.

Психологический словарь. А.В. Петровского М.Г. Ярошевского

Конверсия (в психолингвистике) (от лат. conversio - изменение, превращение) - образование нового значения слова либо при переходе его в новую парадигму словоизменения (например, «печь» - в избе, «печь» - хлеб), либо при употреблении его в контексте, отличающемся от традиционного.

Конверсия бывает причиной возникновения смысловых барьеров при общении. Механизм К. используется как один из приемов построения юмористического высказывания.

Словарь психиатрических терминов. В.М. Блейхер, И.В. Крук

Конверсия (лат. conversio - изменение) - отщепление аффективной реакции от содержания психической травмы и направление ее по другому руслу.

По A. Jakubik , возможны три варианта Конверсии:

1. Конверсия служит средством защиты от страха, является механизмом психологической защиты;
2. При К. осуществляется преобразование «психической энергии» (либидо) в соматический синдром или симптом;
3. Конверсия проявляется в символизации соматических синдромов или симптомов, отражая лежащий в их основе внутренний конфликт.

Учитывая широкий диапазон, а также метафоричность понимания Конверсия психоаналитиками, A. Jakubik предлагает вместо этого термина пользоваться понятием «истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы», хотя можно думать, последний термин чрезмерно суживает понятие К. Син.: конверсивная реакция, истерическая конверсия, конверсивная истерия , истерический невроз конверсивного типа.

Неврология. Полный толковый словарь. Никифоров А.С.

нет значения и толкования слова

Оксфордский толковый словарь по психологии

Конверсия - трансформация чего-то из одного состояния в другое. Следовательно:

1. Резкий сдвиг от одного набора убеждений к другому, особенно в отношении религиозных убеждений.
2. Трансформация психологической рассогласованности в физические формы (см. конверсивное расстройство).
3. Сдвиг набора значений с одной шкалы на другую.
4. Перестановка терминов в суждении.

предметная область термина

КОНВЕРСИЯ ИСТЕРИЧЕСКАЯ - соматическое разрешение конфликта бессознательного; процесс, в ходе коего развившемуся при патогенных условиях аффекту был закрыт нормальный выход, отчего эти "защемленные аффекты" находят ненормальное выражение (применение), либо остаются как источники постоянного возбуждения, отягощая душевную жизнь.

КОНВЕРСИЯ (CONVERSION) - процесс, в результате которого отвергнутое психическое содержание превращается в телесные феномены. Симптомы обретают разнообразные формы, включая моторные, сенсорные и висцеральные реакции: анестезии, боли, параличи, тремор, конвульсии, нарушения походки, координации, глухота, слепота , рвота, икота, нарушения акта глотания. Первые в практике Фрейда случаи истерии представляли собой конверсионные симптомы; истерия стала моделью для всей психопатологии и для построения теории неврозов. Конверсию Фрейд рассматривал как истерический феномен, направленный на разрешение конфликтов эдиповой фазы: "неприемлемая идея обезвреживается посредством трансформации связанного с ней возбуждения в нечто соматическое" (1894, с. 49).

Хотя конверсия до сих пор рассматривается исключительно в связи с истерией, Ренгелл (1959) и другие исследователи настаивали на расширении сферы ее действия, приводя клинические примеры конверсионных симптомов при самых розных психопатологических нарушениях на всех уровнях развития либидо и Я. Сущностью конверсии, пишет Ренгелп, является "сдвиг или смещение психической энергии с катексиса психических процессов к катексису соматической иннервации, в результате чего последняя выражает в искаженном виде дериваты вытесненных запретных побуждений" (с. 636). Соматические феномены имеют символический смысл , являют собой "язык тела ", выражающий в искаженной форме как запретные инстинктивные импульсы, так и защитные силы. Посредством анализа связанные с телесными симптомами мысли и фантазии удается перевести обратно в слова. Ранние случаи, на которых основывались представления об истерии и конверсии, ныне считаются намного более сложными, чем это казалось сначала. Эти случаи сверхдетерминированы, их динамические механизмы проистекают из множества точек фиксации и регрессии, включая догенитальные компоненты наряду с фаллическими и эдиповыми. Но, по наблюдениям Фрейда, для возникновения конверсии необходимы благоприятные условия, причем спектр этих условий весьма широк. Он допускал, что для разрешения конфликта с помощью конверсии, а не фобических и обсессивных симптомов, требуется определенная"способность к конверсии" или "соматическая готовность"; тем не менее конверсионные феномены часто сочетаются с фобическими и обсессивными симптомами.

Хотя представления Фрейда относительно конверсии носят экономический характер - психическая энергия перемещается или трансформируется из психической сферы в соматическую, - в той же работе он заложил фундамент для другого, в настоящее время более приемлемого объяснения. Подобно тому, как навязчивые идеи могут возникать при отделении аффекта от отвергаемой идеи и замене ее более приемлемой, точно так же в качестве компромиссного образования аффект может быть отнесен к фантазии о телесном заболевании и привести к клинической картине конверсии (Freud, 1894, с. 52). Соотношение между истерическими конверсионными симптомами и другими психосоматическими проявлениями остаются не вполне ясными.

Так, например, при неврозах оргонов функциональные нарушения, по-видимому, не имеют собственного психического значения, поскольку не являются переводом специфических фантазий и побуждений на язык тела . Это же относится к догенитапьным конверсиям (Fenichel, 1945), включающим заикание, тики и астму. Чтобы не относить к конверсии любой сдвиг из психики в сому, Ренгелл (1959) предложил ограничить случаи конверсионных расстройств рамками вышеописанных критериев; он предложил исключить случаи неизбежных, но неспецифических соматических последствий психического напряжения и неразряженного аффекта. Такое разделение, однако, нередко вызывает затруднения в клиническом отношении.